香港近年藥物錯誤事件凸顯醫療安全關鍵流程的重要性

病人安全始終是醫療體系的核心議題，最近香港養和醫院接連發生的兩宗藥物錯誤個案，再次凸顯嚴格醫療流程與精確病人身分核對的關鍵作用。私家醫院規管辦公室最新通報的這兩起事件中，所幸涉事病人情況均維持穩定。

首宗案例涉及一名54歲女性患者，醫護人員依據他人驗血報告錯誤為其注射胰島素，這項嚴重程序失誤已構成醫療安全規範的重大疏漏。衞生署迅速採取監管行動，要求院方四周內提交詳細調查報告，並因涉嫌違反《私營醫療機構條例》啟動規管程序。

第二宗事故則發生於一位59歲女病人身上，其接受抗凝血藥物治療時出現劑量錯誤。與前案不同，調查顯示醫院在場地、人手及設備方面並無系統性問題，顯示這可能屬個別醫護人員的操作失誤，反映醫療機構在確保用藥精準度方面面臨的複雜挑戰。

兩起事件共同揭示了醫療行為的精密本質與潛在風險。衞生署強調養和醫院在發現問題後即時採取改善措施，展現出持續優化流程的決心。這種主動作為的態度，體現醫療機構對「從錯誤中學習」原則的堅持。

當局選擇公開通報這些藥物錯誤具有重要社會價值。透過保持資訊透明，醫療監管部門既履行了公眾知情權，也為業界樹立問責典範。這種不迴避問題的做法，反映本港醫療體系已建立成熟的風險管理文化，將病人安全置於機構形象之上。

深入分析這兩宗個案，我們不難發現醫療行為鏈條中每個環節都至關重要：正確的病人識別、嚴謹的藥物劑量核對、標準化流程的貫徹執行，這些都不應視為繁瑣行政程序，而是守護病人安全的生命線。

衞生署對本港私營醫療機構的持續監察機制，以及事後要求提交詳細檢討報告的規管要求，展現了本港醫療體系自我完善的韌性。這種「發現問題-分析原因-系統改善」的閉環管理，正是現代醫療質量管理的精髓所在。

這兩宗發生在香港頂級私院的事件，實則為全球醫療體系敲響警鐘：在醫療技術日新月異的今天，基礎流程的嚴謹執行仍是不可撼動的基石。每一位醫護人員的專業判斷與細緻操作，共同織就守護病人安全的防護網，這正是現代醫學「不傷害原則」的核心要義。